Formulaire d'inscription mercredis avril à juin 2010

Renseignements concernant les parents

Civilité :
Nom : Prénom :
Adresse :
Code postal : Commune :
Tél domicile : Tél portable (ou travail) :
Mail :

Renseignements concernant l'enfant

Nom : Prénom :
Date de naissance
Renseignements complémentaires (Maladies, allergies, régimes alimentaires particuliers...)

Période d'inscription

Lieu d'accueil
Mercredi 21 avril 2010
Matin
Repas
Après-midi
Mercredi 28 avril 2010
Matin
Repas
Après-midi
Mercredi 5 mai 2010
Matin
Repas
Après-midi
Mercredi 12 mai 2010
Matin
Repas
Après-midi
Mercredi 19 mai 2010
Matin
Repas
Après-midi
Mercredi 26 mai 2010
Matin
Repas
Après-midi
Mercredi 2 juin 2010
Matin
Repas
Après-midi
Mercredi 9 juin 2010
Matin
Repas
Après-midi
Mercredi 16 juin 2010
Matin
Repas
Après-midi
Mercredi 23 juin 2010
Matin
Repas
Après-midi
Mercredi 30 juin 2010
Matin
Repas
Après-midi

84, rue du Canon - BP 616
27130 Verneuil-sur-Avre
Téléphone : 02.32.32.93.01 - Télécopie : 02.32.32.94.04